お役立ち仕事
2018.11.14
年末年始が近づくと、徐々に病院内も慌ただしくなってきますよね。とくに転院や退院する患者さんが増える時期ですので、看護サマリーを作成する機会も増えます。ですが看護サマリーの作成を苦手とする看護師は多いのではないでしょうか?いざ作成する時に慌てずに済むように、看護サマリー書き方のポイントを解説していきます。
看護サマリーとは簡単に言うと、患者さんの情報を細かくまとめた資料のことです。患者さんが退院する時、あるいは他の病院へ転院する時などに、患者さんの入院中の経過や現在の状態を共有する紹介状のような役割を担っています。
看護サマリーに記載するべき基本項目は主に、次のようなものがあります。
・患者の基本情報(氏名、性別、年齢、生年月日、住所、キーパーソン、緊急連絡先など)
・病名
・既往歴
・現病歴
・ADL(移動、食事、排泄、清潔、整容、更衣など)
・看護上の問題点
・内服薬
・患者・家族への説明
・その他
上記は看護サマリーを記載するうえで重要な項目であり、どの提出先でも必要とされる情報です。この項目に記入漏れがないよう、気をつけなければなりません。看護サマリーには患者さんの状態や入院中の経過、必要な処置やケアなどをわかりやすく、詳しく記載する必要があります。ですから情報を簡潔かつ漏れなくまとめる文章力が必要なのです。
また、病院によって看護サマリーのテンプレートや書き方は異なるため、転職した時は新たに書き方を勉強しなければならないケースも多いでしょう。
経験やスキルを積んだベテラン看護師でも、看護サマリーの作成が苦手という人は多いようです。年末年始は特に看護サマリーを作成する機会が多いので、急に必要になった際もきちんと対応できるようにしておきましょう。
看護サマリーの作成で意識するべき点は何と言っても、患者さんがどのような状態なのか伝わるように書くことです。現在どんな症状があるのか、また入院中にどのような経過を経て現状に至っているのか、ケアをする際に注意すべき点は何なのかといったことを、読んだ人がすぐわかるように作成しましょう。看護サマリーにはただ必要な情報を入れればいいというわけではなく、一目見て重要項目がわかるようにすることが大切です。
特に看護師の場合は24時間多忙を極めるため、看護サマリーの確認にゆっくり時間を割くのは難しいこともあるでしょう。ですから、短時間で重要な情報を拾いやすくする必要があるのです。
看護サマリーを書く際は、必要な情報を簡潔にわかりやすく書くことが大事です。伝えなければならない情報がたくさんあればあるほど、つい文章が長くなってしまいがちです。しかし、長文すぎると読んだ際に「重要な点はどこなのか」「何を伝えたいのか」がわからなくなってしまうことがあります。看護サマリーを書いた後は一度自分で読み返してみて、伝えたい情報が瞬時につかめるか確認しましょう。
また、看護サマリーは看護師だけでなく、入所先の介護施設のスタッフなど医療関係者以外が見る場合もあります。医療関係者にしかわからない専門用語を使うのではなく、誰が読んでも理解できる言葉でまとめることが好ましいです。
看護サマリーは読み手に適切な情報を伝えられる内容であるかどうかが大事なので、どの提出先で使われるのかをまず考えて作成しましょう。
例えば病院の場合は看護師や主治医が見るケースが多いので、医療的処置に関する情報を詳細に記載する必要があります。
ですが介護施設など病院以外の施設の場合は、患者さんのケアや生活のサポートをする上で気をつけるべき点など、前者とは異なる情報を細かく書く必要があるでしょう。
このように、看護サマリーは「誰が、どこで読むのか」を意識して書くようにしてみてください。
看護サマリーの作成についてわからない点があれば、先輩看護師が作成したサマリーを見て書き方の参考にしましょう。病院によってテンプレートや重要視している点などが違うためです。
転院後あるいは退院した後、患者さんにとってベストな治療やケアを行うために重要となってくる看護サマリー。患者さんの引き継ぎや情報共有を行う時は看護サマリーの情報を基準に行うので、正しく作成しましょう。書き終えたら、提出する前に読み返すことも忘れないでくださいね。
ぜひ今回ご紹介したポイントを押さえながら、正確な情報を記載することを心がけてください。看護サマリーが急に必要となった際も慌てず作成できるようにしておきましょう。
看護サマリーとは、患者の氏名や年齢、病名、病歴 などの情報をまとめた資料です。ほかにも、患者の入院中の経過や現在の状態、治療・看護等の情報が記載されています。看護サマリーは患者が転院したり病棟が変わるときなどに、次の受け入れ先と情報を共有するために看護師が作成します。
看護サマリーに記載する基本的な内容は、患者の氏名や性別などの基本情報・病名・既往歴・現病歴・ADL・看護上の問題点・内服薬・患者と家族への説明・そのほかの伝えるべき情報です。これらは看護サマリーにおいて重要なものであるため、どの提出先でも必要とされます。
読む人が、患者の状態やケアの注意点などをすぐ把握できるように簡潔な文章を作成することです。また、看護サマリーは介護スタッフなど医療関係者以外が見る場合もあるため、誰が読んでも理解できる言葉でまとめることが大切です。病院や介護施設など、看護サマリーの提出先によって求められる情報は異なります。「誰が、どこで読むのか」を意識して書くようにしましょう。
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