看護計画と評価の書き方が知りたい！ポイントと対策について解説

 

看護計画は評価を含め、看護師が業務を行うための指針となる大事な書類の一つです。的確に書くためには、客観的な視点が求められます。また、事前の情報収集をもとにアセスメントをすることも大切です。このコラムでは、看護計画の書き方や評価のポイントについて解説。また、看護計画がなかなか書き進められない方のために、4つの対策もご紹介します。

看護計画とは？目的と評価について

看護計画とは、看護師が業務にあたる際に患者に対して「なすべきこと」を記した文書です。看護師が仕事をするうえでの指針にもなります。
看護計画には、医師の治療をどのようにサポートするかを細かく書き、方針に迷ったときは計画を見直さなければなりません。また、「どうすれば達成となるか」までも記します。看護師は与えられた仕事をなんとなくこなすのではなく、患者が回復するためにはどんな看護が求められるか考え続けなければなりません。そのための材料の一つとして、看護計画は大きな役割を果たします。

看護計画には、患者が抱える課題を具体的に記します。病気やケガなど、一人ひとりが抱える症状を確認し「どのように治していくのか」を文章化しなくてはなりません。ただし、治療方針については医師が決定します。それをもとに、看護師目線でやるべきことを盛り込んでいきましょう。たとえば、患者が手術を控えているとしたら「その日までどのようにメンタルケアを行うか」といった看護師にできることを考えます。また、「どのような状態で手術日を迎えられるのが理想か」という達成目標も大切です。

さらに、看護計画をもとに看護をしたあとは「評価」が欠かせません。基本的に、評価は自分で行う仕組みです。最初に立てた計画がどの程度まで実現したのかを振り返り、客観的に分析をします。もし、どうしても計画が達成できない場合は、計画を見直して軌道修正する必要があるでしょう。看護計画の修正は珍しいことではありません。患者の容体によって、方向転換が求められるケースも多くあります。定期的に評価を続けていれば、早い段階で「今の計画が適切ではない」ことにも気づけるでしょう。

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看護計画の評価基準と書き方を知ろう！

看護計画の評価は、看護師として客観的に見直すことが求められます。また、アセスメントがしっかりできているかによって評価基準も変わってくるでしょう。

アセスメントの重要性

アセスメントとは、患者が抱える問題を主観的・客観的に見て情報取集をし、その情報をもとに適切な看護ケアを考え、実践することです。また、最後には評価も行います。
主観的な情報収集とは、患者やご家族からの話をもとに現在の症状について分析すること。一方で、実際の検査結果や数値などをもとに分析することを客観的な情報収集といいます。どちらも患者が抱える課題についてですが、視点を変えると気づくこともあるため混同しないようにしましょう。

SOAPってどんなの？

看護評価の一つに「SOAP」という考え方があります。SOAPとは、以下の単語の頭文字をとった略称です。

・S（Subject）主観的
・O（Object）客観的
・A（Assessment）アセスメント
・P（Plan）計画

「S」「O」は前述した通り、患者が抱える課題を主観的・客観的に分けて考えます。それらを踏まえて「A」のアセスメントを考慮。たとえば、「術後に患者が胸の痛みを訴えているため、合併症の恐れあり。しかし、出血や発熱などの症状は見られず、脈拍も良好。経過観察とする。」というように患者の現状を的確に記入し、看護ケアを考えます。なお、アセスメントをする際には「～だと思う」といった自分の主観で書くのは避けましょう。「～と考えられる」「可能性あり」など、事実に基づいた客観的思考が大事になります。
「P」の計画には、アセスメントを参考に具体的な看護ケアを記入。上記のアセスメント例から考えると「楽な姿勢への体位変換」や「疼痛コントロールを適宜行う」などが挙げられるでしょう。看護師としてできるケアを考え、具体的に記すことが大切です。

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看護計画を評価する際のポイント

看護計画を評価する際には、まず「やったこと」に注目するのがポイント。評価として残さなければならないのは、客観的なデータです。「本当はこうしたかった」「こうするべきだったかもしれない」などの主観的な反省を書くと見づらくなってしまいます。また、患者の様子に関しても「元気そうだった」「痛みがないように思えた」といった主観が入った感想は必要ありません。「血圧が高かった」「◯◯の数値が低い」など客観的な患者の状態と実際に行った看護ケアだけを具体的に記入するようにしましょう。

評価に関してはチーム内で共有することもポイントの一つです。患者の担当が決まっていたとしても、チーム内で共有していなければ迅速な医療は実現しません。患者に万が一のことがあったときに、チームの誰でも対応ができる状態が理想です。そのためにも、担当患者の看護計画は誰が見ても理解できるように書く必要があります。もし、共有した際に先輩から指摘があったときは素直に受け止めましょう。「患者のため」と考えて、指摘された部分を次に活かすことが大切です。

看護計画の評価は、自分自身の反省にもなる重要な仕事です。計画通りに看護が提供できなかった場合には、現状を見直す必要があるでしょう。また、自分の看護の仕方に問題が生じている可能性もあります。自分に足りないポイントを見つけるためにも、立ち止まって評価する時間は大事です。評価から見えてきた反省点を、今後の方針に活かせるよう心がけましょう。

看護計画を評価するときの3つの注意点

看護計画を評価するときは、客観的な思考が大切です。そのための注意点を3つまとめたので、参考にしてみてください。

1.医師目線にならない

看護計画は、患者の治療方法や回復までの状態を記すものではなく、看護ケアに対する計画書です。病院が求める看護計画の評価も、看護師目線のデータになります。そのため、看護師ならではの視点や看護ケアを記入することが大切です。評価するときも医師目線にならないように注意しましょう。

2.明確な基準を持つ

看護計画を評価するときには、「実践できたかどうか」という明確な基準を持つことが重要です。病院側も「計画に沿ってどれだけ実践したのか」に着目しています。実践したのかどうか読み取れない表現や、どうしたかったのかだけを書いてある評価は適切とはいえません。また、計画から離れて患者の容体の変化のみを書いてしまうと、カルテやほかの書類と役割が混同してしまいます。あくまでも、「実践できたか」「できなかったのか」という明確な基準で評価をするよう心がけましょう。

3.今後の方針を書き込む

実践できたかどうかをはっきり評価として記入できれば、「今後の看護の方針」も見えてくるはずです。評価に今後の方針は含まれませんが、意識することは大事。「計画通りにできなかった」だけで済ますのではなく、「こうしたほうが良い」まで書ければ反省点を活かすことができます。

なお、看護計画に取り組む際は「実践していこう」とする強い気持ちを持つことも大切です。そのうえで、評価をつけるようにしましょう。

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看護計画の書き方や評価に悩んだときの対策

看護計画の書き方が分からなかったり、評価に悩んだりしたときは日々の業務を見直してみると良いでしょう。また、患者とのやり取りや、先輩からのアドバイスなども踏まえて考えるのもおすすめです。ここでは、看護計画の書き方に悩んだときの対策を4つご紹介します。

1.患者と対話する

アセスメントやSOAPを実践するためには、まず患者の主観から情報収集をする必要があります。そのためには、患者とのコミュニケーションが大切です。患者との日常会話をヒントに、痛む部分や不安を抱えている症状など些細なことに目を向けるよう配慮します。ただし、患者が看護師に心を開いていないと、本音を聞くことができません。まずは、患者との信頼関係を築く努力が求められます。

2.日々の業務中にメモを取る

せっかく得た情報や気づきがあっても、いざ看護計画を記入するときには忘れてしまっていては意味がありません。そうならないために、業務中でもメモを取る癖をつけておくと良いでしょう。メモを取るときは単語や一言で構いません。あとで見返したときに、具体的な内容を思い出すきっかけになれば十分です。ただし、忙しいからといって看護計画を後回しにしていると、記憶が薄れてしまいます。同様に、評価も後回しにすると実践した看護ケアを思い出せず、具体的に書けないことも。看護計画は忘れないうちに記入するよう心がけましょう。

3.看護計画を客観的に見直す

看護計画が上手く書けないときや、実践が難しいときは自分の主観が強くなってしまっている場合が考えられます。「こう思う」「こうだと思う」ではなく、「実際にどうなのか」という客観的な視点で見直してみましょう。
なお、どんなに頑張っても計画を実践できないときは、そもそもの目標が誤っている可能性もあります。看護計画は段階的に見直し、修正しても構いません。そのまま放置せず、一度見直してみることが大切です。

4.ほかの人の看護計画を見せてもらう

ほかの人の看護計画を参考にするのも対策の一つです。文体やまとめ方が分かると書き方のコツがつかめることも。過去の看護計画が保管してあれば、チェックしてみると良いでしょう。また、自分だけで悩むよりも、先輩の看護計画を見せてもらったり、アドバイスを素直に受け止めたりするほうが早く解決します。看護計画や評価で行き詰まったときは、先輩の経験に頼るのもおすすめです。

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