看護におけるアセスメントとは？書き方・手順や実践時のポイントを紹介

「アセスメントに自信がない」「職場でアセスメント不足を指摘された」と悩んでいる看護師は多いのではないでしょうか。
ここでは、看護におけるアセスメントについて、書き方・手順や実践時のポイントなどについて詳しく紹介します。
この記事を最後まで読み終えてもらえれば、アセスメントの流れが分かり、明日からの業務に役立てることができるでしょう。
アセスメントについて学びたい方は、ぜひ参考にしてください。

看護におけるアセスメントとは

「そもそもアセスメントとはどういう意味なの？」「アセスメントはどのように役立つの？」と疑問に感じている方もいるでしょう。
ここでは、看護におけるアセスメントについて分かりやすく解説します。
書き方・手順に進む前に、まずはアセスメントについて理解を深めましょう。

主な目的・意味

アセスメントには「評価」「査定」といった意味合いがあり、医療・看護分野以外でも人事や製造環境の評価などでも用いられます。
看護におけるアセスメントは患者様情報を分析・評価し、看護計画に役立てることが目的です。
単に情報を集めるだけでなく、問題点を抽出し、ケアの方向性を導き出すことがアセスメントの大きな役割と言えるでしょう。

看護過程での位置づけ

看護過程とは、患者様に対して行う看護のプロセスで、下記の5つの要素から成り立っています。

看護過程の段階	内容
アセスメント	患者様の情報収集や問題点の分析・評価を行う
看護診断	問題の原因を特定し、看護の介入によって解決・軽減できる問題を抽出する
看護計画	問題解決のために目標・看護計画の立案を行う
看護介入	看護計画に基づいた看護ケアを提供する
看護評価	看護介入後の成果を評価する

アセスメントは看護過程の第一段階に位置付けられており、アセスメントで収集した情報に基づいて看護診断や看護計画など次のステップに進めることができます。
そのため、しっかりとアセスメントを行えば、より質の高い看護ケアの提供につなげられるでしょう。

基本的なプロセス

アセスメントは下記のプロセスを踏んで実施するのが基本です。

• Plan（計画）
• Do（実行）
• Check（評価）
• Action（改善）

アセスメントの達成目標と共に計画を立案したら実行に移り、アセスメントの評価・改善を行います。
計画の進捗度合いやアセスメントの有効性、計画が上手くいかなかった要因などを分析しましょう。
改善すべき点や課題を今後のアセスメント計画に取り込むことで、患者様により適したアセスメントの実施につながります。

看護記録に必要なアセスメントの視点

看護記録では「SOAP」という手法がとられることが多く、下記の内容についてそれぞれ記載されます。

• Subject（主観的情報）
• Object（客観的情報）
• Assessment（アセスメント）
• Plan（看護計画）

アセスメントは看護計画を立案する前段階であり、適切なアセスメントが個別性に富んだ看護計画の立案につながります。
ここではSOAPの各項目について詳しく紹介するので確認してみましょう。

Subject（主観的情報）

主観的情報とは、「息苦しい」「痛みが強い」「眠れない」など、患者様本人やご家族の言葉から得られる情報です。
主観的情報を丁寧に拾うことで、患者様の思いに沿った看護につながります。
ただし、アセスメントで収集する情報の中には、患者様のプライバシーに関わるものも含まれているため、外部へ漏洩しないように適切に配慮しなければなりません。

Object（客観的情報）

客観的情報とは、バイタルサインや検査データ、皮膚の状態など、看護師が観察・測定を通して得たデータを指します。
主観的情報と異なり、誰が見ても同じ結果が得られるのが特徴です。
客観的情報を的確に把握・記録することで、アセスメント以外にも他職種との情報共有がスムーズになり、チームでの一貫したケアに役立ちます。

Assessment（アセスメント）

アセスメントとは、主観的情報と客観的情報をもとに患者様の状態を解釈し、問題点やリスクを明らかにする作業です。
例えば、Sデータ（主観的情報）に「痛い」「辛い」があり、Oデータ（客観的情報）に体動時の血圧上昇や苦悶様表情がみられる場合、「疼痛コントロールが不十分である」というアセスメントを導くことができます。
的確なアセスメントは、患者様の状態に合った看護計画の立案が目指せるでしょう。

Plan（看護計画）

看護計画とは、アセスメントをもとに具体的な看護目標とケア内容を立案する段階です。
患者様の抱える問題点や課題を解決・軽減するには、十分な情報収集やアセスメントが必要となります。
また、計画立案後は患者様の状態に合わせて柔軟に修正し、実施後の評価につなげていくことが大切です。

看護アセスメントの書き方・手順

看護アセスメントを行うには、患者様の状態をしっかりと見極めながら、適切な手順に従って進める必要があります。
看護アセスメントの書き方・手順は下記のとおりです。

1. 患者様の反応を記載する
2. 反応の原因や誘因を探す
3. 患者様の強みを把握する
4. 今後の経過を予測する

「アセスメントスキルに自信がない」という方は参考にしてみましょう。

1.患者様の反応を記載する

アセスメントを行う際は、下記のような患者様の反応を具体的に記載します。

情報の種類	詳細な内容
主観的情報	患者様の主観的な訴え
客観的情報	表情の変化や検査値、バイタルサイン値など

患者様にどのような反応がみられたのか明確に残すことで、より的確なアセスメントができるうえ、多職種と情報を共有しやすくなります。

2.反応の原因や誘因を探す

患者様の反応を記載したら、反応を引き起こした原因や、助長している誘因について考えましょう。
また、原因・誘因が一つであるとは限らず、複数の原因・誘因が重なっている可能性があります。
患者様の基本情報や看護記録などを確認し、しっかりと情報収集することが大切です。

3.患者様の強みを把握する

アセスメントでは、患者様の問題点に目を向けてしまうかもしれません。
しかし、「ご家族が協力的である」「リハビリへの意欲がある」「セルフケア能力が高い」といった患者様の強みを把握することも重要です。
ケアの方向性が前向きになり、個別性のある看護計画の立案に生かすことができます。

4.今後の経過を予測する

患者様の反応や原因分析、強みを踏まえて、今後どのような経過をたどるのか予測し、看護計画の方向性を決めるのに役立ちます。
例えば、実存型問題を抱えており、危険因子がある場合、「症状が悪化する恐れがある」と見通しが立てられるでしょう。
また、実存型問題がなくても危険因子が含まれるケースでは、リスク型問題として位置づけられます。

看護アセスメントを書く際のポイント

看護アセスメントは患者様のケアに直結するほか、個人情報も取り扱うため、いくつかの点に注意しなければなりません。
ここでは看護アセスメントを書く際のポイントを紹介するので、どのような点に気をつければ良いのか確認してみましょう。

個人情報の取扱いに配慮する

看護アセスメントを書く際、氏名や住所、病歴、ご家族情報といった患者様の個人情報は厳重に管理しなければなりません。
保健師助産師看護師法 第42条の2では、「保健師、看護師又は准看護師は、正当な理由がなく、その業務上知り得た人の秘密を漏らしてはならない。」と定めています。
したがって、患者様の個人情報を外部に漏らしたり、SNSで不用意な発言をしたりといった軽率な行動は厳禁です。
業務上知りえた人の秘密を漏らした場合、6カ月の拘禁刑または10万円以下の罰金に処せられる場合があるため、注意してください。

できるだけ多くの情報を収集する

アセスメントの質を高めるためには、多角的な情報収集が欠かせません。
多くの情報を得ることで、患者様の状態を正確に把握でき、問題点の抽出や適切な看護計画につながります。
患者様本人の訴えはもちろん、バイタルサイン値、検査値、観察所見、ご家族からの情報など、幅広く集めることが重要です。

先入観を持たない

先入観を持ってアセスメントを行うと、重要な変化を見落とすリスクがあります。
そのため、先入観を持ったアセスメントは避けるべきです。
患者様の状態を予測しながらアセスメントする視点は大切ですが、得られた情報に基づくようにしましょう。

継続的にアセスメントする

看護アセスメントは一度きりで終わるものではありません。
患者様の状態は刻々と変化するため、定期的かつ継続的に行う必要があります。
リスクの早期発見や合併症の予防につながり、より安全な看護を提供できるでしょう。

患者様の正常な状態を把握しておく

患者様の異常を捉えるには、まず「その人にとっての正常な状態」を知っておくことが必要です。
例えば、もともと低血圧気味の人と普段から活動的な人を比較した場合、同じバイタル値であっても、注意深く観察すべきかどうかが異なります。
より早い段階で普段との違いを察知できれば、適切な対処につながり、患者様の予後にも直結するでしょう。

看護のアセスメントの事例

「看護アセスメントを実際にどのように進めていくのか知りたい」と感じている方もいるでしょう。
そこで、下記の事例に基づき、アセスメントの実際の流れを紹介します。

• 80歳代、男性
• 急性心不全の悪化で入院となった

ここではヘンダーソンゴードンの看護過程を用いてアセスメントを進めていくので、明日からの業務でお役立てください。

1.必要な情報を収集する

アセスメントに必要な情報は、主観的な訴えのほか、客観的なデータから幅広く収集します。

診断名	心不全
入院までの経過	数日前から労作時の息切れと下腿の浮腫を自覚して受診したところ、心不全の急性増悪を指摘されて入院にいたった
主訴	息苦しい、足がだるい
入院目的	心不全の症状を軽減させ、元の生活に戻りたい

患者様の情報を収集すると、患者様がどのような状態であるのか分かりやすくなります。

2.看護理論に則って情報を整理する

患者様の情報を集めたら、看護理論に則って情報を整理しましょう。
例えば、ヘンダーソンの看護過程では、基本的欲求を14分類し、健康な状態であれば基本的欲求を自分で満たすことができるとしています。

基本的欲求	情報
①正常な呼吸	S：少し歩いただけ息苦しくなる O：SpO₂ 94%（room air）、呼吸数24/分、脈拍116回/分、頸静脈怒張、心音で第3心音、胸部X線で肺うっ血、BNP上昇
②適切な飲食	S：食欲があまりない O：毎食の食事量は半分程度、嚥下時のむせなし
③排せつ	S：動かないせいか入院してから便秘気味になった O：3日排便なし、下剤内服中、排尿1日5回、トイレは自立
④移動、姿勢	S：歩くと息が切れるし、以前より疲れやすい気がする O：下腿浮腫＋＋、トイレまでの歩行移動で軽度息切れあり
⑤睡眠と休息	S：息苦しさのせいか、夜中に2～3回目が覚める O：日中の傾眠傾向あり
⑥衣類の選択と着脱	S：ボタンのある服は自分で着にくいけれどなんとか自力でできている O：上衣のボタンかけに時間がかかる、下衣は自立
⑦体温の保持	S：特に訴えなし O：体温36.6℃、季節に応じた衣類着用
⑧身体の清潔、身だしなみ	S：入浴できないのが辛い、風呂では少し息が切れる O：シャワー浴は週2回、労作時に息切れするため適宜休憩を挟んでいる
⑨危険因子を避け、他人を侵害しない	S:杖歩行しているが、足が動かしにくくて転びそうなので不安 O：転倒歴なし
⑩他者とのコミュニケーション	S：毎日妻が面会に来てくれるので安心 O：ご家族や同室者と会話あり
⑪自分の信仰に従う	S：信仰は特にない O：自宅に小さな仏壇がある
⑫達成感をもたらすような仕事	S：退職してから今は仕事をしていない O：家事など役割行動は見られない
⑬レクリエーション	S：入院中は暇つぶしに塗り絵をしている O：ベッドサイドに塗り絵や色鉛筆が置いてある
⑭学習と好奇心の満足	S：新聞を読むのが日課 O：毎朝新聞閲覧、自ら話題提供する姿あり

項目ごとに情報を分けると、患者様の状態が一目で分かりやすくなります。

3.深彫りして情報を収集する

看護ケアについて着目すべき視点を整理したら、深彫りした情報収集を行いましょう。
事例患者様の主訴として呼吸苦が聞かれており、睡眠や活動にも影響していることがうかがえます。
ヘンダーソンゴードンの正常な呼吸に関して、収集するべき情報の範囲は下記のとおりです。

基本的欲求	情報の範囲
①正常な呼吸	呼吸数、呼吸のリズム・深さ、呼吸音、SpO2、動脈血酸素分圧（PaO2）・動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）、呼吸困難感、胸部X線、環境（温度、湿度、臭気など）、脈拍数、脈拍のリズム・緊張度・強さ、脈拍の欠損、心拍数・心音、心電図、血圧、血圧の左右差、喫煙、赤血球数（RBC）、ヘモグロビン（Hb）、ヘマトクリット（Ht）、pH

患者様の呼吸に関して不足している情報があればさらに収集し、フィジカルアセスメントに基いて評価します。

4.S情報・O情報に分ける

収集した情報は、さらにS情報とO情報に分けて整理し、患者様の訴えを客観的情報で裏付けます。

情報の種類	詳細な内容
S情報	・少し歩いただけ息苦しくなる ・歩くと息が切れるし、以前より疲れやすい気がする ・息苦しさのせいか、夜中に2～3回目が覚める ・風呂では少し息が切れる
O情報	SpO2 94%（room air）、呼吸数24/分、脈拍116回/分、頸静脈怒張、心音で第3心音、胸部X線で肺うっ血、BNP上昇、下腿浮腫＋＋、トイレまでの歩行移動で軽度息切れあり、日中の傾眠傾向あり、入浴中は労作時に息切れするため適宜休憩を挟んでいる

患者様の呼吸に関する情報がまとまっていると、必要な支援やケアに活かせるでしょう。

5.情報に基いて整理する

S情報・O情報に分けて整理したら、得られた情報に基づいてアセスメントしていきます。

項目	内容
アセスメント	・安静時のSpO2はroom airで94％だが、呼吸数24/分と頻呼吸であり、脈拍数も116回/分と頻脈 ・トイレや入浴などの労作時に呼吸困難感の訴えがみられ、夜間の睡眠にも影響が生じている ・頻呼吸や頻脈、呼吸困難感は心不全の肺うっ血による症状と考えられる ・今後もバイタルサイン値や呼吸困難感の有無・程度を観察し、必要に応じて酸素投与を検討する ・患者様の活動量に応じてシャワー浴から全身清拭への切り替え、ポータブルトイレの使用も検討する

あくまでS情報・O情報に基いてアセスメントし、思い込みによる推測をしてはなりません。

アセスメント・看護についてよくある質問

ここでは、アセスメント・看護についてよくある質問を紹介します。

准看護師でもアセスメントを行うことはできますか？

准看護師は正看護師と同様にアセスメントを行うことができます。
患者様の状態を観察し、ケアに活かす必要があるため、看護師として働くうえでアセスメントスキルは必要不可欠です。
ただし、准看護師は医師や正看護師から指示を受ける立場にあり、看護計画の立案を行うことはできません。

アセスメントをしない看護師の職場はありますか？

病棟や介護施設、訪問看護ステーションなどでは、継続して患者様の状態を観察し、ケアする必要があるため、アセスメントに基づいて看護計画を立案することとなります。
一方、クリニックや健診センターのように、日々の患者様の状態を観察する必要のない職場では、看護計画を立案しないため、アセスメントを行う機会はほとんどありません。
ただし、いずれの職場で働いても、観察力や判断力は必須であり、アセスメントスキルが不要とは限らないため注意が必要です。

まとめ

看護におけるアセスメントとは、収集した患者様情報を分析・評価し、看護計画を立案するためのプロセスの一段階です。
したがって適切なアセスメントを行うことで、患者様に合った看護計画の立案が目指せます。
また、アセスメントの質を高めるには、多角的な情報収集や先入観を持たない視点なども意識してみましょう。
ただし、アセスメントは一度きりで終わるものではないので、適切な手順で進めた後も継続的にアセスメントを行い、看護ケアに活かすことが大切です。
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