人工呼吸器の主な3つの合併症とは？看護師ができるケアと観察項目を解説

人工呼吸器は一般病棟では見る機会が少ないため、装着する患者さんへのケアを苦手にしている看護師さんも多いのではないでしょうか。

しかし人工呼吸器の合併症の種類が多く、適切なケアができなければ患者さんの状態が悪化する恐れがあります。

そこで本記事では、人工呼吸器の合併症を3つに絞り解説します。看護ケアや観察項目も紹介するため「人工呼吸器が怖い」と感じている方は参考にしてください。

人工呼吸器とは

まずは、人工呼吸器の目的と特徴を解説します。

人工呼吸器の目的

人工呼吸器の目的は、何らかの疾患や外傷、麻酔などが原因でガス交換がうまくできない患者さんの呼吸機能を維持することです。

• 酸素化（PaO2、SpO2）
• 換気（PaCO2、EtCO2、呼吸回数）
• 呼吸の仕事量（呼吸回数、気道抵抗、肺のコンプライアンス（膨らみやすさ））

人工呼吸器を装着することで、これら3つを改善・補助できます。

人工呼吸器の特徴

人工呼吸器を装着する方法は、気管挿管や気管切開、NPPV（非侵襲的陽圧換気：気管挿管や気管切開を伴わない陽圧換気）などがあります。

人工呼吸器を装着すると、胸腔内が陰圧から陽圧へと変わります。胸腔内が陽圧になることで、全身から心臓に戻ってくる静脈還流が少なくなるため、心拍出量が低下するのです。結果として、腎血流量の減少により尿量が少なくなったり、脳還流の減少により脳虚血を招いたりする可能性があります。

そのため、人工呼吸器を装着している患者さんは全身状態を観察することが大切です。

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人工呼吸器装着による主な3つの合併症

人工呼吸器における3つの合併症と、それらに対するケア・観察項目を解説します。

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1．人工気道によるもの：人工呼吸器関連肺炎（VAP）

人工呼吸器関連肺炎（VAP）とは「院内肺炎のうち、人工呼吸中の患者に開始48時間を超えてから発生する肺炎」とされています。重篤な患者さんに起こる肺炎であり、挿管患者の約10〜30％に発生すると言われています。

VAPが起こる主な経路は、以下のとおりです。

• 胃内容物の逆流
• 口腔内や気管チューブの病原微生物の定着
• 気管チューブのカフ外側を介した分泌物の誤嚥

ほかにも、回路内に細菌が繁殖したり、吸引や回路交換時に回路内に細菌が侵入したりすることもVAPの要因のひとつです。

人工呼吸器を装着する場合は、口腔内にトラブルを起こしやすいです。

というのも、経口摂取しないと唾液の自浄作用が働かないためです。さらに、口が開きやすく口腔内が乾燥しやすくなることから、口腔内に細菌が繁殖しやすい状態といえます。

看護師は血ガス値のほかに、SpO2や体温、痰の性状や量などを観察しVAPの早期発見につなげることが大切です。

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2．陽圧換気によるもの：人工呼吸器関連肺損傷（VALI）

VALIとは「人工呼吸中に発生する肺障害」のことです。VALIが発生する要因は、主に以下の2つです。

• 肺胞の過膨張（肺胞に過剰な圧や量の換気を送ることで肺胞が過膨張する）
• 肺サーファクタントの不足（肺胞が過膨張や虚脱、再開通を繰り返すことで肺をしぼみにくくする肺サーファクタントが不足する）

VALIが起こると、呼吸音と胸郭運動の減弱・左右差に加え、皮下気腫や血圧低下、頻脈などが現れます。呼吸器のモニターでは、1回換気量が低下したり、気道内圧が上昇したりします。

VALIは人工呼吸器の不適切な設定で起こりやすいです。人工呼吸器を装着する患者さんを担当する場合、人工呼吸器の不適切な設定やVALIを疑う症状がないか観察することが重要です。

3．高濃度酸素によるもの：吸収性無気肺

通常、肺胞でガス交換がおこなわれても肺胞内に窒素があるため、肺はしぼみません。

高濃度の酸素を吸入すると、もともと肺胞にあった窒素が酸素と入れ替わります。さらに、ガス交換されることで、酸素が血液中に吸収されるため、肺胞内は空っぽの状態となります。

結果として、肺が虚脱し無気肺を起こすのです。そのため、血ガス値やSpO2の数値が良ければ、酸素濃度の減量を検討し、肺胞の機能を維持することが大切です。

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4．その他の合併症

ここでは、人工呼吸器を装着している場合に起こる、上記3つ以外の合併症について解説します。

人工気道による合併症	・声帯損傷 ・咽頭浮腫 ・気道粘膜損傷
陽圧換気による合併症	・前負荷の減少 ・後負荷の減少 ・気胸
高濃度酸素による合併症	・高酸素血症 ・CO2ナルコーシス ・気道粘膜浄化の低下

鎮静剤の影響により自覚症状を訴えることができない場合が多いです。合併症を早期発見するために観察項目を理解し、全身の状態の把握に努めましょう。

人工呼吸器の合併症予防のためにできる看護ケアと観察項目

人工呼吸器における3つの合併症を予防するために、看護師ができるケアと観察すべき項目を解説します。人工呼吸器を装着した患者さんへの看護ケアの詳細は、以下の記事をぜひ参考にしてください。

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VAP予防のためにできる看護ケアと観察項目

VAPの予防には、日本集中治療医学会がまとめた「VAPバンドル」が有効です。具体的な看護ケアは、以下の5つです。

• ベッドの頭位を30～45度上げる
• 手指衛生を確実に実施する
• 人工呼吸器の回路を頻回に開放しない
• 適切な鎮痛や鎮静を評価
• 人工呼吸器からの離脱を毎日評価する（SAT/SBT）

ほかにも、VAP予防のひとつの「オーラルケア」を実施します。

人工呼吸器を装着している場合、口腔内に細菌が繁殖しやすいためです。

臨床の場では、人工呼吸器を装着している患者さんに対して、オーラルケアを1日3回程度実施します。病院によっては、歯科医師が定期的に巡回し口腔内を診察したり、歯科衛生士がオーラルケアしたりする場合もあります。

近年では、VAP予防を目的とした口腔ジェルが発売されており、それを活用するとVAPの予防効果が高まるかもしれません。

また、気管チューブのカフ圧の管理も重要です。カフ上部に溜まった分泌物が肺に垂れ込む恐れがあるため、カフ圧は20〜30cmH₂Oを目安に管理しましょう。

ただし、ベッドの頭位を上げたり、オーラルケアをしたりすることは、患者さんの全身状態が安定している場合に実施してください。看護ケアの刺激で患者さんの体動が激しくなることで、血圧が上がったり脈拍が早くなったりするためです。

さらに、事故抜管の危険性が高まるため、患者さんの状態を把握しつつ安全に実施しましょう。

VALI予防のためにできる看護ケアと観察項目

VALI予防には、以下の2つが有効ではないかとされています。

• 肺保護戦略（1回換気量を6ml/kgを推奨、プラトー圧30㎝H2O以下）
• オープンラングアプローチ（適切なPEEPをかける）

肺の虚脱と再開通による「ずり応力（虚脱した肺胞が過膨張することで肺胞間に摩擦が生じること）」を防ぐことも重要です。

呼吸器の設定を把握し、呼吸器のモニターで気道内圧が上昇していないか確認しましょう。

吸収性無気肺予防のためにできる看護ケアと観察項目

高濃度の酸素吸入が必要な患者さんには、呼吸状態が現状よりも悪化しないようにケアすることが大切です。具体的には、以下の3つを行いましょう。

• 吸引
• 加温加湿
• 体位ドレナージ

ほかにも、身体の水分バランスをチェックしたり、去痰薬を投与したりなどで患者さんの呼吸状態の維持に努めましょう。

CTやレントゲンの所見、血ガス値、SpO2などに注意しながら観察してください。

まとめ

人工呼吸器を装着している患者さんは、さまざまな合併症を起こす可能性があります。

なかでもVAPやVALI、吸収性無気肺は、よくみられる合併症であり、早期発見できなければ患者さんの状態が悪化する恐れがあります。
合併症を把握したうえで、看護ケアを実践しましょう。