褥瘡とは？定義・原因・看護ケアについて解説

褥瘡は看護師としてどの科で働いていても、必ず目にする皮膚トラブルと言っても過言ではないでしょう。しかし褥瘡は、悪化すると命に関わる危険もあるため、看護師として正しい根拠を持ったケアを行うことが必要です。そこで今回は、褥瘡の定義や原因から褥瘡の予防ケアまで説明していきます。是非参考にしてみてください。

褥瘡とは

褥瘡の定義

はじめに、褥瘡の定義を確認していきましょう。

日本褥瘡学会の定義によると、「褥瘡とは、寝たきりなどによって、体重で圧迫されている場所の血流が悪くなったり滞ることで、皮膚の一部が赤い色味をおびたり、ただれたり、傷ができること」とされています。

寝返りや体動ができない状態のまま持続的に摩擦などの外力が加わると、皮膚の血管が圧迫され、細胞に栄養分や酸素が行き届かなくなります。その結果として、皮膚が壊死してしまう状態が褥瘡です。
褥瘡は一般的には「床ずれ」と呼ばれており、適切な看護によって予防できることが知られています。

褥瘡の原因

褥瘡はなぜ起きるのか

褥瘡の直接的な原因は先述の通り、自力で体位変換が行えないことです。
私たちは普段、無意識のうちに寝返りや体位変換を行うことで外力を徐圧し、褥瘡を予防しています。つまり、長時間寝たきりの高齢者には褥瘡ができやすいと言えるのです。
そのほかにも褥瘡が起きやすい要因があり、内的要因と外的要因に分けられています。

褥瘡の内的要因

褥瘡の内的要因としては、栄養不良であること、疾患や治療で免疫力が低下していることが挙げられます。これらの要因は、皮膚が脆弱になることに繋がります。

褥瘡の外的要因

外的要因としては、室温やマットレスなどの療養環境による、皮膚の湿潤や圧迫が挙げられます。たとえば、室温が高い場合、発汗により皮膚は浸潤しています。そこに同一体位による圧迫が加わると、褥瘡が起こりやすくなるのです。
ほかには、排泄物が皮膚に付着しているといった要因もあります。

褥瘡の好発部位

褥瘡は、骨突出部や皮下組織が薄い場所など、外力が集中しやすい場所に好発すると言われています。褥瘡の好発部位は覚えておくと良いでしょう。

仰臥位

仰臥位では、踵部、仙骨部、肘頭部、肩甲部、後頭部などに起こりやすいとされています。

側臥位

側臥位では、踝部、膝関節部、大転子部、腸骨部、肩峰突起部、耳介部などに起こりやすいとされています。

座位

座位では、仙骨部、臀部、後頭部、肩甲骨部、肘関節部、踵部、腓骨部などに起こりやすいとされています。

▼関連記事
褥瘡ができやすい場所について知りたい
座位で過ごす患者さんの褥瘡好発部位について知りたい

褥瘡を評価するアセスメントスケール

褥瘡のケアを行う上で、褥瘡のリスク要因を特定し、リスクアセスメントを行うことは重要です。以下で説明するリスクアセスメントツールを使用すると、客観的な評価が行えるようになり、適切な時期に適切な介入をすることができます。また、リスクアセスメントツールは、多職種間の共通言語になります。

褥瘡のリスクアセスメントツールの種類

褥瘡のリスクアセスメントツールには、ブレーデンスケール・K式スケール・OHスケール・厚生労働省危険因子評価などがあり、ブレーデンスケールが最も代表的です。

ブレーデンスケール

ブレーデンスケールは、知覚の認知、湿潤、活動性、可動性、栄養状態、摩擦とズレの6項目から評価します。

知覚の認知	1．まったく知覚なし	2．重度の障害あり	3．軽度の障害あり	4．障害なし
湿潤	1．常に湿っている	2．たいてい湿っている	3．時々湿っている	4．めったに湿っていない
活動性	1．臥床	2．座位可能	3．時々歩行可能	4．歩行可能
可動性	1．全く体動なし	2．非常に限られる	3．やや限られる	4．自由に体動する
栄養状態	1．不良	2．やや不良	3．良好	4．非常に良好
摩擦とずれ	1．問題あり	2．潜在的に問題あり	3．問題なし	–

褥瘡が発生した時のアセスメントツール

また実際に褥瘡が発生してしまった場合には、褥瘡の状態を評価していかなければなりません。
褥瘡の深度や重症度をアセスメントするスケールとして、米国褥瘡諮問委員会（NPUAP）の褥瘡分類や褥瘡経過評価票（DESIGN-R）などがあります。

▼関連記事
褥瘡の状態の評価と的確な処置について知りたい

褥瘡の予防

褥瘡は予防ケアが非常に重要です。予防ケアを行う際は、患者さんの全身状態を観察しリスクを評価してから、症状に合わせたケアを行っていく必要があります。
褥瘡予防の基本は、体位変換や体圧分散寝具を利用することによる徐圧です。また、スキンケアや栄養管理を行うことで、皮膚の脆弱化を予防していくことも必要だと言われています。

体位変換・ポジショニング

体位変換は、2時間おきに行うことが原則とされています。ただし2時間おきの体位変換は介護者にとって負担であるため、患者の状態や介護者の負担、マットレスの状態に応じて適宜調整していく必要があります。

臥位の場合

広い面積で体を支え、骨突出部に体圧が集中しないようにすることを意識します。側臥位の場合は、クッションや枕を活用し30度側臥位を保持するようにします。

座位の場合

長時間椅子に座っている場合は、15分おきに座り直したり姿勢を変えたりすることで、殿部の圧力を開放します。腕を使って臀部を浮かせるプッシュアップ動作も有効です。
またベッド上で座位を保つ場合は、足→頭の順にギャッチアップし、背抜きを行います。

▼関連記事
褥瘡のある患者さんの体位変換について知りたい

体圧分散寝具の使用

体圧分散寝具の代表としてマットレスが挙げられます。マットレスと体の接触面積を広くすると、体にかかる圧力が分散されるのです。
マットレスには、エアマットレス、ウレタンフォームマットレス、ウォーターマットレスなどの種類があります。

エアマットレス

空気の出し入れにより、同一部位にかかる圧力を減らすことができます。骨突出や体重に応じてマットレスの圧を調整でき、多機能なものが多くあります。たとえば、圧切り替え型や自動体交機能付きのマットレスは、介護者の負担を軽減できる可能性があります。

ウレタンフォームマットレス

安定感があり、低反発なものほど体圧分散能力が高いと言われています。エアマットレスに比べると寝心地に安定感があり、取り扱いも簡単なため褥瘡の早期予防に適しています。

ウォーターマットレス

水の力を活用し、人の身体を柔らかく支えることができます。体圧を分散させ、体が沈み込み過ぎないようにすることができます。

▼関連記事
褥瘡を予防するための徐圧の方法について具体的に知りたい

スキンケア

スキンケアを行い皮膚を清潔に保つことは、褥瘡予防に有効です。
スキンケアの基本は微温湯（水道水、蒸留水、生理食塩水）での洗浄です。皮膚を擦らないように優しく洗浄しましょう。洗浄後はドレッシング材を貼付して湿潤環境を保ち、皮膚の乾燥を予防することが大切です。ドレッシング材については後述します。

深い褥瘡の場合

壊死組織や感染徴候がある深い褥瘡の場合は、膿組織の除去や外科的デブリードマンが必要になる可能性があるため、医師と相談した上でスキンケアを行うようにします。

尿・便失禁がある場合

おむつ内に尿・便失禁があり皮膚が汚染されている場合は、皮膚がアルカリ性に傾き、炎症を起こしやすくなっています。そのため、弱酸性の石鹸を使用して皮膚トラブルを予防します。また、洗浄後に撥水性の高いクリームを塗布すると、排泄物が皮膚につきにくくなり、褥瘡予防に繋がります。

▼関連記事
褥瘡内の洗浄時に洗浄剤を使用しない理由は？

栄養管理

褥瘡の原因として低栄養も挙げられるため、栄養管理を行っていく必要があります。

栄養管理の基本は、高エネルギー・高タンパク質です。

褥瘡治癒のための必要エネルギー量と必要なタンパク質量は以下のとおりです。

• 必要エネルギー量：基礎エネルギー量の1.5倍以上または30〜35kcal/kg/日
• 必要なタンパク質量：1.25〜1.5g/kg/日

ただし原疾患の有無により、必要なエネルギーやタンパク質の量は異なるので、医師に確認する必要があります。
また、通常の経口摂取が進まない場合は、栄養補助食品の併用も検討していきましょう。

▼関連記事
褥瘡予防のために必要な栄養素や栄養管理の方法は？
褥瘡管理で看護師が介入すべき栄養管理は？

褥瘡の治療

褥瘡は深達度によって治療方法や治癒過程が異なります。そのため、スケールを用いて褥瘡の深達度を正しく評価し、多職種で介入しながら適切な治療を行っていく必要があります。
褥瘡治療の基本は、先述したような除圧やスキンケア、栄養管理ですが、深達度が深く感染リスクが高い場合は注意が必要です。感染が悪化すると敗血症に陥り、死に至る場合もあるため、抗菌薬の投与を行っていきます。
また、褥瘡の悪化を早期発見するために、皮膚の発赤・腫脹・熱感・疼痛といった観察項目も頭に入れておくことが重要です。

ドレッシング材

褥瘡の治療として、褥瘡を被覆し保護するためのドレッシング材が頻繁に使用されます。
ドレッシング材の使用目的は、創部の自然治癒を促進するために最適な湿潤環境を提供することです。ただし、感染創や過剰な滲出液のある創部をドレッシング材で密閉すると、細菌が繁殖し自然治癒が遅延してしまうため、ドレッシング材は浅い褥瘡に使用するようにしましょう。
ドレッシング材は特定医療保険資材であり、医師の診断のもと適切な資材を用いることで、保険請求ができます。また保険適用期間は2週間（3週間が限度）となっています。

ドレッシング材の使用方法

ドレッシング材には、さまざまな種類がありますが、ハイドロコロイドとポリウレタンフォームが代表的です。ハイドロコロイドは、浅く滲出液の少ない褥瘡に用いられます。ポリウレタンフォームは、滲出液が多い褥瘡に用いられます。
ドレッシング材は創部の状態をアセスメントしながら 2、3日（最長で1週間）に一度交換するようにします。ドレッシング材を貼付したら、ドレッシング材に日付を記入し、交換日を目視できるようにしておくと良いでしょう。
また褥瘡に水疱ができた場合、水疱は天然のドレッシング材になるため、無理に破かない
ようにしましょう。

▼関連記事
創傷、褥瘡処置の正しい方法について教えてほしい
褥瘡処置についてアドバイスがほしい

外用剤

壊死組織が存在する褥瘡や、炎症が強く滲出液の多い褥瘡に対しては、外用薬が用いられることがあります。外用薬の種類は多いため、創部の状態に合わせて適切な薬剤を選択していくことが必要です。

外用薬の主な作用は、殺菌作用・壊死組織除去作用・肉芽形成作用・上皮形成作用です。ただし外用薬には、アレルギーや疼痛等の副作用もあるため、副作用出現の有無を観察していきましょう。

▼関連記事
褥瘡治療薬の使い分け！傷口が「汚いか、きれいか？」「湿っているか、乾いているか？」で判断
褥瘡への軟膏処置の方法を教えてください

まとめ

褥瘡は、早期に介入することで重篤化を予防できるので、看護の力の見せどころだと言えます。根拠に基づいたケアを行う際に、本記事を参考にしていただけると幸いです。
また褥瘡ケアは多岐にわたっているので、多職種と連携をとりながら臨機応変に対応していきましょう。

▼関連記事
褥瘡はなぜできるの？褥瘡の予防策と、看護ポイントを知りたい
褥瘡予防と看護ケアについて学びを深めたい