【看護記録SOAP】記載事項や注意点を看護師がイラストで解説！

#イラスト解説 #看護技術・知識 #看護師はやの勉強ノート

2025.3.14

本記事では、看護記録に用いられるSOAPについて、記載する事柄や注意点を実例を交えてイラストでまとめました。誰が見ても分かりやすい看護記録が書けるようぜひ参考にしてください。

この記事を書いた人

はや

看護師

絵を描くことが好きな看護師。役立つ知識がぎゅっと詰まったゆるいタッチのイラストが魅力。初の著書『臨床で困ったときに助かった　看護師はやのゆるっと看護ノート』発売中！

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看護記録SOAPとは？

看護記録に用いるSOAPとは、看護記録の記載方法の1つで、患者さんの看護上の問題から解決するためのプロセスを計画して実行する、問題志向型のカルテ記載方法です。第3者が読んでも分かりやすく、患者さんの抱える問題を洗い出すことができます。

では、具体的にSOAPの4項目を見ていきましょう。

S（Subjective）：主観的データ

患者さんが話した主観的な内容（主訴）が含まれます。表情など非言語的な情報も含まれます。

O（Objective）：客観的データ

聴診・触診・視診・内診による身体的所見や検査結果など、客観的に観察して得られた情報が含まれます。

A（Assesment）：アセスメント（評価）

「S」、「O」から患者さんの状態や治療効果、治療経過、精神面の変化などをアセスメントして記載します。

P（Plan）：計画

「A」の内容から治療内容、方針、ケア、患者さんへのアプローチ方法や介入方法を計画します。

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臨床事例をもとにSOAPを書いてみよう！

今回の事例は、虫垂炎手術術後3日目、75歳男性患者さんです。術後の合併症予防を目標にSOAPを書いてみましょう。

看護問題：術後合併症を起こす可能性がある
看護目標：早期離床ができ、腸閉塞を起こさない

臨床事例のSOAPを確認してみよう！

SOAPの看護記録が書けたでしょうか？それでは記載内容を確認していきましょう。

術後合併症の腸閉塞予防のため、水分・食事摂取量、腹部症状、離床の進行状況を観察し「S」、「O」データを記載します。それをもとに、「水分摂取量を増やす必要あり」「離床拡大していく必要あり」とアセスメントしています。

アセスメント結果から、離床を拡大し、水分励行を実施する計画を考え、1日1500〜2000ml程度水分を摂取するよう患者さんへのアプローチをしています。また、クリティカルパス（パス）に沿って食上げを継続していくことも記載しています。

臨床事例のSOAPのNG例

ここでは、今回の事例から間違いやすいSOAPのNG例についてまとめています。さっそく確認してみましょう。

「S」データ

看護師が観察した「O」が記載されてしまっています。患者さんが「痛みはない」と言ったのであれば、「腹痛訴えなし」ではなく患者さんの言葉をそのまま記載します。

「O」データ

バイタルを測定した結果「著変なし」とアセスメントが記載されています。また、「正常便」も便の性状を正常か異常かのアセスメントをした結果となります。「O」には客観的に観察して得られた情報であるバイタルサインの値や排便の性状を具体的に記載します。

「A」データ

「S」、「O」から得られた情報の感想が記載されてしまっています。SOAPには看護師の感想は記載しません。「S」「O」から患者さんの状態をアセスメントし、問題があれば明確にします。また、問題解決のための「P：計画」はここでは記載しません。

「P」データ

SOAPには看護師個人の反省は記載しません。アセスメントから、看護目標を達成するために必要な計画を記載します。

復習クイズ

上記で学んだ内容から、クイズを出題します！イラストでインプットできたら、クイズに挑戦してみてください。

クイズ

【クイズ①】レベル★

患者さんの主訴は、SOAPのどれに記載される情報でしょうか？

【クイズ②】レベル★★

看護師が患者さんを観察した感想は「A」に記載する。〇か×か？

【クイズ③】レベル★★★

患者さんに発語がなく、「苦痛で顔を歪めている」場合、「S」「O」どちらの情報に含まれるでしょうか？

クイズの答え

【クイズ①答え】「S」

【クイズ②答え】× SOAPには看護師が患者さんを観察した感想は記載しません。

【クイズ③答え】「S」

はやのひと言

イラストを参考に、看護記録SOAPの記載方法や注意点を確認しましょう！誰が見ても読みやすい看護記録が書けると、患者さんの問題を明確にでき、チーム全体の看護の質も向上します。ぜひ臨床に役立ててください。

今回のイラストの感想や「こんな内容が勉強したい！」など、ぜひコメントをお待ちしています。

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